Client Biodata 個人資料
Name (Capital letter) 英文名字（全大寫）
中文姓名
IC Number 身份證
DOB 生日日期
Age
Gender 性別
Race 種族
Phone Number 聯繫電話
Client's identity 身份
Registered for 報名資料
Registration Venue 地點
Client Medical History 自身病歷
Chronic Diabetes 糖尿病
Chronic Cholesterolemia 高膽固醇
Chronic Hypertension 高血壓
High Uric Acid 高尿酸/痛風
Consultation Choices 醫療諮詢選擇
Consultation Choices 諮詢選擇
Systolic Blood Pressure (SBP) (mmHg)
Diastolic Blood Pressure (DBP) (mmHg)
Pulse Rate (bpm)
Weight (KG)
Height (M)
BMI
Waist Circumference (CM)
Hip Measurement (CM)
Fasting Blood Sugar (mmol/L)
Random Blood Sugar (mmol/L)
Glycosuria
Proteinuria
Hematuria
Remarks
Next Appointment Date
Actual Visit Date
Visited Venue
Irregular Pulse Rate
Compliance to Medication?
Total Cholesterol Level (mmol/L)
Urine Test
Creatinine Level (mmol/L)
Main complaint (What happen, how long?): 主述 (主要不舒服的症状)？症状持续多久时间了？
What are the questions you would like to ask the doctor ? 您要問醫師什麽問題呢？
Reminder 注意事項
Please bring along a small towel to be place on pillow, for hygiene purpose. 請您帶一條枕巾，用於放在枕頭上，用完後帶回清洗。
Case Number
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last 2 no of the year
Create Date
Add 19 to F2
2024-F3
Body Weight 體重 (KG)
Related To Which In-House Patient
Height 身高 （CM)
Relationship
First time register for Free Medical Consultation Service? 請問這是您第一次做登記嗎？
In House patient's I/C number
Present 出席
Walk in 現場登記
Others
Latest Appointment date
Age Group 歲數組
We are sorry, but our registration is full. Kindly register on next event. 很抱歉告诉您，我们的注册人數已滿，請留意下次註冊。
1.您经常感觉怕冷怕风？
11. 您的饮水情况：
2. 您身体的某些部位经常冰凉吗？
12. 您的排便习惯？
3. 您身体某些部位经常感觉发热吗？
13. 排便情况：
4. 您经常比别人出汗更多吗？
14. 小便情况：
5. 您经常流鼻水吗？
15. 睡眠情况：
6. 您经常咳嗽吐痰吗？
16. 有无疼痛感觉？
7. 眼睛感觉不适吗？
17. 心胸腹感觉：
8. 您的情绪经常波动吗？
18. 听力情况：
9. 您的饮食情况：
19. 口中感受：
10. 您的饮食习惯：（可以複選）
20. 体力情况：
A． 来经日数
E．月经周期日数
B．血量
F．经期间会腰酸/腹痛
C．颜色
G．来经前是否乳房胀/痛
D．有无血块
H． 来经前/当下腹泻，头晕等不适症状？